Testosterona Subcutânea vs Intramuscular: O Que Diz a Evidência

Para a terapia de substituição com testosterona, a evidência publicada mostra que a administração subcutânea de ésteres de testosterona produz níveis séricos equivalentes aos da intramuscular na mesma dose, com menos dor referida pelo utente e maior preferência. A SC é off-label no sentido regulamentar — não há nenhum produto de testosterona aprovado para a via SC em Portugal — mas as orientações da Endocrine Society e o ensaio Spratt 2017 apoiam-na como alternativa baseada em evidência para cipionato e enantato. O Nebido (undecanoato de testosterona) continua exclusivamente IM porque o seu mecanismo depot depende da vascularização muscular.

O panorama da terapia de substituição com testosterona (TRT) na Europa mudou materialmente nos últimos cinco anos. A administração subcutânea de ésteres de testosterona — historicamente vista como solução off-label, sobretudo em pessoas em transição de género — está hoje ao lado da injeção intramuscular como via apoiada por evidência. As indicações licenciadas não acompanharam, mas a evidência clínica sim.

Este artigo cobre o que os ensaios publicados e as orientações clínicas efetivamente dizem, o que a escolha de via altera para o utente e onde se enquadra a injeção subcutânea superficial com 29G. Não é aconselhamento de dose. Não é recomendação para qualquer leitor mudar de via. É um resumo da literatura para que as conversas com o seu endocrinologista ou clínica de TRT sejam mais bem informadas.

O que está licenciado em Portugal

Três preparações injetáveis de testosterona são habitualmente prescritas em Portugal:

• Nebido (undecanoato de testosterona) — depot de longa duração, licenciado estritamente para injeção intramuscular profunda a cada 10–14 semanas. O RCM é inequívoco quanto à via.
• Sustanon 250 (ésteres de testosterona: propionato, fenilpropionato, isocaproato, decanoato) — preparação mista, licenciada para injeção IM profunda a cada 2–3 semanas.
• Cipionato / enantato de testosterona (preparações de éster único, frequentemente importadas ou manipuladas) — licenciados para injeção IM na maioria das jurisdições.

Não existe nenhum produto de testosterona aprovado em Portugal para administração subcutânea. O uso SC do cipionato ou enantato é, portanto, "off-label" no sentido regulamentar — o produto está a ser usado fora da indicação licenciada. Na prática clínica, o uso off-label é permitido quando há justificação clínica e consentimento do utente; a Ordem dos Médicos e o INFARMED enquadram esta prática.

O que mostra a evidência publicada

O estudo central é Spratt et al. 2017 no J Clin Endocrinol Metab, que comparou administração subcutânea de cipionato (ou enantato) de testosterona com injeção IM tradicional em utentes transmasculinos (n=63). Resultados:

• Níveis séricos de testosterona equivalentes na mesma dose, com a SC a mostrar rácios pico-vale ligeiramente mais estáveis
• Menos dor referida durante e após a injeção
• Maior preferência do utente pela administração subcutânea (cerca de 80 % dos participantes preferiram SC após experimentar ambas)
• Sem diferença significativa em eventos adversos

O estudo observacional Wilson et al. 2018 no Annals of Pharmacotherapy reviu o uso real de testosterona subcutânea numa coorte maior e chegou a conclusões semelhantes: os níveis séricos são atingíveis e estáveis, a experiência do utente é mais favorável do que a IM, e não emergiram novos sinais de segurança.

A Diretriz de Prática Clínica da Endocrine Society de 2018 sobre terapia com testosterona menciona explicitamente a via subcutânea como alternativa aceitável, notando o caveat da indicação licenciada.

O que a mudança de via significa para o utente

Calibre e comprimento da agulha

A administração IM de testosterona em Portugal faz-se tipicamente com agulha 23G ou 25G × 1,5 polegada (38 mm), aspirada através de uma agulha de aspiração 18G ou 21G. O comprimento é necessário para alcançar o vasto lateral ou o glúteo nos adultos; o calibre acomoda a viscosidade das preparações de testosterona em óleo.

A administração subcutânea usa uma seringa tipo insulina 27G ou 29G × 1/2 polegada (12,7 mm). O comprimento mais curto não consegue atingir o músculo através da camada de gordura subcutânea abdominal em essencialmente nenhum adulto, o que é precisamente o objetivo — a dose fica onde deve.

A diferença de volume também é relevante. A injeção IM de 1 mL de testosterona em óleo é rotineira; os volumes SC são tipicamente limitados a 0,5 mL por local para evitar desconforto por pressão, com doses maiores divididas por dois locais ou duas injeções.

Frequência de injeção

Estudos farmacocinéticos sugerem que a administração subcutânea produz um perfil de libertação ligeiramente mais sustentado do que a IM com o mesmo éster na mesma dose. Na prática isto traduz-se frequentemente em passar de IM quinzenal para SC duas vezes por semana com doses por injeção correspondentemente menores, produzindo níveis de testosterona mais estáveis com menor variabilidade semanal.

Isto é uma decisão clínica, não do utente. O cálculo da dose exige o seu prescritor.

Dor e trauma tecidular

Os dados de Spratt et al. sobre dor são consistentes com o que considerações mecânicas previriam: uma agulha 29G através de 12 mm de tecido é claramente menos traumática do que uma agulha 23G através de 38 mm. A redução da dor importa em doses a cada três dias ou duas vezes por semana — a injeção IM é tolerável a cada quinze dias mas mais difícil em frequências mais altas.

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Onde a IM continua a ser a escolha certa

A mudança de via não é universal. Casos em que a IM continua preferida:

• O Nebido (undecanoato de testosterona) está licenciado apenas para IM e o mecanismo depot depende da vascularização muscular. Não tente administração SC de Nebido — não há base de evidência, e a farmacocinética do depot de longa duração pode não se comportar como esperado.
• Utentes em regimes IM estáveis com bons níveis e sem incómodo relacionado com a injeção não têm motivo para mudar. A evidência apoia a SC como alternativa, não como substituição.
• Utentes que se auto-injetam e acham a IM mais fiável para a sua técnica manual — a agulha mais profunda e mais longa é mais tolerante a pequenas variações de ângulo do que uma injeção SC superficial que precisa de atravessar a pele sem entrar no músculo.

Onde vale a pena considerar SC

• Utentes com efeitos adversos frequentes ligados à IM (dor pós-injeção, hematomas, dor durante dias)
• Utentes em IM quinzenal incomodados pelas oscilações pico/vale — passar para SC duas vezes por semana com dose menor por administração pode aplainar o perfil
• Utentes com mobilidade reduzida ou limitações de força da mão que acham a injeção IM no glúteo ou quadríceps difícil; a SC abdominal é muito mais fácil de auto-administrar
• Testosterona em dose feminina (off-label, pós-menopausa) — os volumes muito pequenos (0,05–0,1 mL) são mais fáceis de medir e injetar SC com seringa de insulina de 1 mL do que diluir e administrar IM

Uma nota sobre o material

Para quem o prescritor concordou com administração subcutânea:

• Agulha de aspiração: 21G ou 22G × 1 polegada, para aspirar óleo do frasco-ampola. O calibre maior lida com a viscosidade. Descartar imediatamente após a aspiração.
• Seringa e agulha de injeção: seringa tipo insulina 27G ou 29G × 1/2 polegada (corpo de 1 mL ou 0,5 mL consoante o volume da dose). Uso único, esterilizadas, em conformidade com ISO 7864. Os ésteres em óleo aspiram-se devagar através de 29G mesmo aquecidos; conte 30 a 45 segundos para uma aspiração de 0,5 mL.
• Compressas com álcool: padrão IPA 70 %, individualmente embaladas.
• Contentor de cortantes: contentor doméstico. As agulhas não podem ir para o lixo doméstico — VALORMED na farmácia é a via padrão em Portugal.

Fornecemos tudo isto; as seringas específicas por calibre são a razão de existir um site de conteúdo dedicado em 29-g.com.

O que não lhe estamos a dizer

Não lhe estamos a dizer uma dose. Não lhe estamos a dizer uma frequência. Não lhe estamos a dizer se SC ou IM é a via certa para a sua substituição com testosterona. São decisões clínicas que dependem da sua prescrição específica, dos seus dados de monitorização e do julgamento do seu clínico.

O que lhe estamos a dizer, com citações, é que a administração subcutânea de ésteres de testosterona é uma alternativa apoiada por evidência à intramuscular — a literatura é clara. Se a sua clínica de TRT continua a usar IM por defeito, pode perguntar porquê. A resposta pode ser uma boa razão clínica específica para o seu caso. Pode também ser inércia. A conversa vale a pena.

FAQ

A testosterona subcutânea é tão eficaz como a intramuscular? Sim — o ensaio Spratt 2017 e o estudo de coorte Wilson 2018 mostraram níveis séricos equivalentes na mesma dose, com preferência do utente a favorecer a SC.

Posso mudar de IM para SC por iniciativa própria? Não. O cálculo da dose, a mudança de frequência e o esquema de monitorização exigem o seu prescritor. A SC é off-label e o seu clínico tem de concordar com a mudança de via.

Que calibre de seringa se usa para testosterona SC? Tipicamente seringa tipo insulina 27G ou 29G × 1/2 polegada, aspirada com agulha de aspiração 21G ou 22G separada para lidar com a viscosidade do óleo.

Porque é que o Nebido é só IM? O mecanismo depot do Nebido depende da vascularização muscular para o perfil de libertação lenta e sustentada que dá o intervalo de 10 a 14 semanas. A administração SC não produziria a mesma farmacocinética.

A testosterona SC dói menos do que a IM? Sim — a dor referida no ensaio Spratt foi significativamente menor para SC, consistente com o calibre mais pequeno e o comprimento mais curto.

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Fontes

• Spratt DI, Stewart II, Savage C, et al. Subcutaneous Injection of Testosterone Is an Effective and Preferred Alternative to Intramuscular Injection. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(7):2349–2355 — doi.org
• Bhasin S et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism (Endocrine Society Clinical Practice Guideline). J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744 — doi.org
• Bayer plc, Nebido SmPC — emc
• Organon UK, Sustanon 250 SmPC — emc
• Hackett G, Kirby M, Edwards D et al. Adult testosterone deficiency, BSSM statements for UK practice — bssm.org.uk
• Wilson DM, Kiang TKL, Ensom MHH. Subcutaneous testosterone enanthate or cypionate: observational study. Ann Pharmacother. 2018;52(6):549–558 — doi.org

Este artigo destina-se apenas a informação geral e não constitui aconselhamento médico. Consulte sempre o seu prescritor ou farmacêutico para orientação específica à sua situação.